Selettività Alimentare ed Inappetenza nei bambini: Qual è la causa e cosa fare?

L’alimentazione rappresenta un aspetto fondamentale dello sviluppo infantile, tanto da poter essere considerata una linea evolutiva verso l’affermazione dell’autonomia.

Grazie all’interazione con il caregiver durante il momento dei pasti, in parallelo con lo sviluppo di capacità cognitive e motorie e la sempre maggiore differenziazione della vita affettiva, il bambino inizia a sperimentare la propria autonomia anche in campo alimentare.

È proprio all’interno di tale percorso evolutivo che si osservano le prime forme di difficoltà alimentari. Nella maggior parte dei casi esse sono transitorie, in quanto rappresentano l’espressione di difficoltà evolutive temporanee, di lieve entità e tendono a risolversi spontaneamente in tempi rapidi (Sameroff, Emde, 1989). In altri casi, le anomalie che si osservano possono persistere nel tempo e assumere un carattere di disfunzionalità, tale da configurarsi come veri e propri Disturbi del Comportamento Alimentare o dei loro potenziali precursori.

Alimentazione Selettiva: che cos’è?

Avete un bambino che mangia solo cibi di colore giallo come pasta o formaggio, mentre strilla ogni volta che gli mettete nel piatto dei piselli o delle carote? Potreste avere a che fare con un bambino con alimentazione selettiva.

Una percentuale tra il 14% e il 20% dei genitori di bambini in età pre-scolare (2-5 anni di età) riferisce infatti che i loro figli appaiono spesso o sempre selettivi nelle loro scelte alimentari.

Con l’espressione “Alimentazione Selettiva” si descrive il comportamento di bambini che limitano la loro alimentazione ad una gamma ristretta di cibi preferiti, rifiutandosi di mangiare altri cibi conosciuti o di assaggiarne di nuovi. Mangiano cinque o sei cibi differenti, spesso carboidrati come pane, patate fritte o biscotti. Quando il genitore tenta di ampliare la gamma di cibi il bambino reagisce con ansia e disgusto e può manifestare sforzi di vomito.

Molti bambini possono rifiutare il cibo in base a caratteristiche sensoriali come il gusto, l’odore, il colore o la consistenza, e la richiesta d’aiuto è solitamente motivata dall’impatto che il fenomeno ha sul funzionamento sociale del ragazzino, come feste di compleanno, gite scolastiche o cene di classe. Generalmente, questi bambini presentano un peso ed un’altezza adeguati all’età e non manifestano preoccupazioni per il peso o la forma del corpo

Secondo McCormick & Markowitz indicatori utili a identificare bambini con alimentazione selettiva potrebbero essere i seguenti comportamenti tipici:

• Il bambino mangia solo i cibi preferiti
• Si distrae mentre mangia, manifesta scarso interesse per il cibo
• Assume alcuni alimenti solamente se “nascosti” all’interno di cibi o bevande preferiti
• Consuma il pasto con lentezza e raggiunge velocemente la sazietà

Ad oggi, non esiste in letteratura una definizione univoca e universalmente accettata del fenomeno dell’alimentazione selettiva, anche a causa della varietà di termini utilizzati dai vari studiosi per descriverlo, tra cui picky eating, fussy eating, choosing eating e faddy eating. Risulta difficile, di conseguenza, anche valutarne la presenza e gravità (Taylor et al., 2015).

Un criterio spesso utilizzato in letteratura è quello che identifica di rilevanza clinica un pattern di alimentazione che comporta difficoltà o rallentamento nello sviluppo psicofisico e carenze nutrizionali, oltre a difficoltà relazionali all’interno della famiglia. (Mitchell et al., 2013; Chatoor & Ganiban, 2003).

 Tali aspetti emergono con evidenza nelle diverse definizioni fornite dalla letteratura:

• Consumo di una varietà inadeguata di alimenti come conseguenza del rifiuto di un’ampia gamma di cibi familiari, così come di quelli sconosciuti. Tale selettività può comportare una forma di neofobia per il cibo, oltre al rifiuto per cibi con specifiche caratteristiche sensoriali.
• Ridotto apporto di cibo, soprattutto di verdura, e rigide preferenze alimentari, che portano i genitori a preparare il pasto del bambino separatamente rispetto a quello del resto della famiglia.
• Rifiuto di assumere cibi conosciuti o di assaggiarne di nuovi, abbastanza grave da compromettere il funzionamento e la routine quotidiana ad un livello che può risultare problematico per il bambino, i genitori o la loro relazione.
• Consumo di una insufficiente quantità o varietà di cibo come conseguenza del rifiuto di alcuni alimenti.
• Numero limitato di alimenti nella dieta, rifiuto di assaggiare cibi non conosciuti, scarso apporto di verdura o di altre categorie alimentari, rigide preferenze alimentari e richiesta di una modalità particolare di preparazione dei cibi.

Sembrerebbe, inoltre, che bambini con alimentazione selettiva presentino frequentemente un’ipersensibilità tattile e gustativa e siano maggiormente a rischio di sviluppare sintomi psichiatrici (ansia generalizzata, ansia sociale, sintomi depressivi) sia come co-diagnosi, sia durante tutto l’arco di vita. A ciò si aggiungerebbe un maggiore rischio di stress nel caregiver e di effetti negativi sulle relazioni familiari e sociali (Zucker et al., 2015).

Nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), il ‘Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo‘ (Avoidant/restrictive food intake disorder- ARFID) sembra essere quello che meglio descrive la rilevanza clinica dell’ alimentazione selettiva. Tale categoria diagnostica si sostituisce al Disturbo della nutrizione nell’infanzia o prima giovinezza (FD) descritto nel DSM-IV TR. A differenza di quest’ultimo, esso non fa riferimento a un periodo dello sviluppo limitato, con il vantaggio di poter essere diagnosticato durante tutto l’arco di vita.

Inoltre, la compromissione del funzionamento nella versione più recente non si limita a parametri di peso e sviluppo fisico, ma si estende anche a valutare eventuali carenze nutrizionali dovute ad un’a limentazione selettiva esagerata.

Qual è la causa?

Un ruolo di primaria importanza nell’origine e mantenimento di pattern alimentari anomali sembrano svolgere alcuni comportamenti errati e maladattivi da parte dei genitori. 

Diversi studi, infatti, hanno messo in luce alcuni aspetti disfunzionali della relazione genitori-figlio che possono rendere difficili i processi di mutua regolazione e di autonomizzazione del bambino durante l’esperienza dell’alimentazione (Ammaniti et al., 2004, Chatoor et al., 1997).

Vari aspetti concorrono all’eziopatogenesi delle difficoltà alimentari in età evolutiva, la letteratura evidenzia anche il ruolo dell’imitazione di pattern alimentari disfunzionali in famiglia o nel gruppo dei pari, oltre a fattori di natura genetica come una specifica ipersensibilità sensoriale (Scaglioni et al., 2011).

Il ruolo del fattore percettivo nello sviluppo di un fenomeno come l’alimentazione selettiva si evince dalle diverse fasi dello sviluppo alimentare normale: durante il primo anno di vita, dopo lo svezzamento, i bambini imparano ad apprezzare i cibi ai quali vengono esposti frequentemente, sulla base di informazioni di tipo visivo, gustativo, di consistenza. L’informazione sensoriale non è ancora integrata in una visione unitaria, per cui la familiarità di un alimento si basa sui dettagli sensoriali, senza capacità di integrazione o generalizzazione (es. il “biscotto” è solo quello fatto in un certo modo).

Intorno ai 18-20 mesi di vita, con lo sviluppo della tendenza esplorativa, si colloca la fase nota come ‘neofobia‘, durante la quale i cibi che non vengono considerati come sicuri, ovvero quelli non riconosciuti come familiari, perché nuovi oppure perché presentati in una modalità non riconosciuta come nota, possono elicitare una risposta di disgusto. Tale reazione assume un valore adattivo, proteggendo il bambino dall’assunzione di cibi tossici durante l’esplorazione. Generalmente, la fase della neofobia termina entro il terzo anno di età e solo raramente dura fino ai 5 anni. Progressivamente, i bambini iniziano a imitare il comportamento dei coetanei e ad avere una visione più integrata del cibo, cosi come degli oggetti in generale (es. includono nella categoria ‘biscotto’ diverse forme, colori, consistenze).

Tuttavia alcuni bambini manifestano atteggiamenti neofobici ad un livello eccessivo e persistente durante lo sviluppo. Tali reazioni sembrano ritrovarsi con maggiore frequenza in bambini che presentano ipersensibilità agli stimoli sensoriali, principalmente quello visivo e olfattivo, e che presentano un pattern alimentare che può essere assimilato a quello dell’alimentazione selettiva (Harris, 2012).

L’eziopatogenesi dell’ alimentazione selettiva è multifattoriale e può essere di origine medica, biologica, psicologica, ambientale e anche derivante dall’interazione di più fattori. Lo sviluppo di un comportamento alimentare selettivo può derivare da fattori come la pressione a mangiare (Gregory et al., 2010; Powell et al., 2011; Haycraft et al., 2012), alti livelli di emozionalità negativa nel bambino o nel genitore (Hafstad, 2013), maggiore sensibilità agli stimoli sensoriali da parte del bambino (Farrow et al., 2012), ma anche da stili o pratiche legate all’alimentazione, incluso il controllo genitoriale (Morrison et al., 2013) o da fattori più specifici come l’assenza di un allattamento al seno o l’introduzione di un’  alimentazione complementare prima dei 6 mesi (Shim, Kim, Mathai et al., 2011). E’ perciò importante riconoscere questa problematica fin dalla più tenera età, per supportare la crescita, un apporto alimentare adeguato e delle interazioni bambino – genitore che possano favorire uno sviluppo sano ed armonico (Mitchell et al. 2013).

Cosa fare?

Quando un figlio inizia a manifestare un rapporto alterato con il cibo, l’intera famiglia entra in crisi, soprattutto se il bambino non è ancora in grado di parlare. L’ alimentazione selettiva e il rifiuto verso nuovi alimenti genera nei genitori un profondo disorientamento. L’atmosfera familiare risente delle difficoltà legate ai momenti dei pasti e i genitori, in particolare il familiare che si occupa maggiormente dell’alimentazione del bambino, sia in termini di preparazione dei piatti sia di presenza durante il pasto, inizia a provare emozioni negative che non sempre aiutano nella risoluzione del problema.

L’ansia riguarda il fatto che i bambini non ricevano un’adeguata nutrizione sia in termini di quantità che di varietà. La rabbia manifestata nei continui conflitti durante i pasti viene legata al senso di frustrazione per i continui rifiuti dei figli verso nuovi alimenti. Elevata è inoltre l’impotenza che deriva dalla constatazione che tutti gli sforzi fatti per ampliare il repertorio alimentare vengono rifiutati. Spesso interviene nei genitori anche il senso di colpa, sia per le ricorrenti battaglie intraprese al momento di mangiare, sia perché iniziano a credere che possa essere il proprio modo di cucinare a causare problemi.

Dopo aver stabilito che il proprio bambino presenta un problema che influisce in modo importante sul suo funzionamento sociale, sulle relazioni familiari e sull’apporto equilibrato dei diversi nutrienti, è importante innanzitutto rivolgersi ad uno specialista per escludere una condizione di tipo organico (es. intolleranza verso certi alimenti, celiachia). E’ inoltre importante escludere che l’ alimentazione selettiva faccia parte di un quadro più ampio di rigidità ed ipersensibilità sensoriale legata a un disturbo del neurosviluppo; diverse ricerche (Ahearn et al., 2001; Dominick et al., 2007; Cermak et al., 2010) hanno mostrato infatti che essa è spesso associata a disturbi dello spettro autistico. Sembrerebbe tuttavia che in questo caso la selettività sia ancora più restrittiva e permanente nel tempo, con periodi in cui il bambino desidera mangiare solo un alimento particolare ed escludere tutti gli altri (Tomcheck et al., 2007; Twachtman-Reilly et al, 2008).

Il comportamento alimentare del bambino, non può infatti essere inteso solo come qualcosa da educare o omologare, ma anche come qualcosa da comprendere. L’  alimentazione selettiva, come la neofobia, potrebbero essere l’espressione di una possibile disarmonia della sfera affettiva del bambino, di una fatica, di un malessere o di una difficoltà evolutiva e hanno il valore di messaggio. È quindi importante che i genitori possano osservare, valutare lo stato emotivo del bambino e capire da quanto tempo è presente il comportamento che li preoccupa. Genitori attenti possono comprendere se si tratta di un comportamento transitorio legato a un momento di particolare stanchezza o fatica del figlio (ad esempio l’ingresso del bambino all’asilo nido, la nascita di un fratellino, il rientro della mamma al lavoro…).

Poiché l’alimentazione e il momento del pasto sono sempre inseriti in una cornice relazionale, è importante evitare usi impropri del cibo da parte degli adulti, che rischiano di fare dell’atto nutritivo uno strumento di potere.

Vengono quindi sconsigliati interventi intimidatori da parte dei genitori (‘Se non mangi tutto chiamo il vigile che ti porta via’), ricattatori (‘Se non finisci la pasta dopo non potrai giocare‘) oppure mescolare il piano educativo con quello affettivo (‘La mamma piange se tu non mangi’, ‘Sei un bambino cattivo perché non mangi e fai arrabbiare mamma e papà‘ oppure ‘Se non lo mangi dopo non ti leggo la storia‘ ).

E’ utile invece includere una terza p ersona (la maestra per esempio) nell’offerta dei cibi ai bambini piccoli, rendendo possibile anche ai padri o ad altre persone della famiglia di entrare nel menage alimentare, introducendo modalità e dinamiche relazionali diverse. Questo accorgimento permette anche di valorizzare il pasto come momento conviviale, in cui ci si siede tutti insieme e si rispettano le regole della tavola.

All’interno di questo approccio all’alimentazione selettiva possiamo inserire diverse ricerche che indagano come alcuni pensieri e di conseguenza comportamenti dei genitori, possono influenzare le condotte alimentari del bambino.

Uno studio del 2013 (Russell et al.) ha indagato quali sono le credenze dei genitori sulle preferenze alimentari dei figli. Si è cercato di valutare se le preferenze vengono associate a caratteristiche del cibo (consistenza, gusto o odore), ad esperienze precedenti con il cibo o a caratteristiche della personalità del bambino. I risultati hanno mostrato che i genitori dei bambini più riluttanti a mangiare e più selettivi, preferivano spiegazioni legate a preferenze di gusto, che venivano considerate stabili, innate e immodificabili; questo spiegava anche la bassa autoefficacia percepita da questi genitori rispetto alla possibilità di cambiare le preferenze alimentari dei figli.

Gli autori ipotizzano che se queste famiglie credessero di avere il potere di cambiare la selettività dei loro bambini, si potrebbero creare nuove abitudini alimentari. Suggeriscono perciò di iniziare a diversificare le pietanze proposte nei colori, odori e consistenza, utilizzando gli alimenti che il bambino già mangia e rispettando le spontanee inclinazioni mostrate dai figli.

Un altro suggerimento fornito dagli autori è eliminare la pressione a mangiare, sia alta che bassa; passare dunque dall’ affermazione ‘Assaggialo e se non ti piace non devi mangiarlo‘, che però i bambini selettivi percepiscono come: ‘Se ti piace, lo devi mangiare‘ a una proposta come: ‘Assaggia questo minuscolo chicco e dimmi cosa ne pensi‘.

L’ultimo consiglio dato da Russell e Worseley è di focalizzarsi sull’educazione alimentare più che sul mangiare; esplorare il cibo è infatti più facile quando è completamente slegato dall’alimentarsi. E’importante parlare del cibo in termini di gusto, aroma, apparenza, consistenza, temperatura, suono, origine, prima che i bambini ne mettano un boccone in bocca. Più informazioni sanno, più coraggiosi saranno. Anche il cucinare insieme può essere un’attività utile; se infatti l’obiettivo non è solo quello di far mangiare al bambino ciò che è stato preparato, può aiutare i figli a prendere maggiore confidenza e familiarità con gli alimenti. Questa attività inoltre soddisfa le esigenze affettive, la spontanea curiosità del bambino, il desiderio di sentirsi grandi e importanti, l’imitazione dei genitori e anche l’appetito.

Recentemente sono stati condotti studi anche per comprendere meglio il ruolo dello stile genitoriale sui problemi di alimentazione infantile (Rigal, Issanchou et al., 2012). La ricerca riguardava la valutazione di aspetti della genitorialità durante i pasti in un campione francese di bambini di età inclusa tra i 20 e i 36 mesi attraverso un modello di regressione multivariata. Questa ricerca ha mostrato che gli stili genitoriali che determinano maggiori difficoltà alimentari (neofobia, scarso piacere associato al cibo, basso appetito e selettività) sono :

• Lo stile di accudimento lassivo e permessivo, che soddisa tutti i desideri del bambino come preparargli solo quello che preferisce per evitare conflitti;
• Lo stile autoritarioche include pratiche coercitive ed imposizioni per forzare il bambino a mangiare un cibo rifiutato.

Comunque non si possono fare conclusioni definitive riguardo la direzione degli effetti. Non è ancora chiaro se uno stile genitoriale predice le difficoltà di alimentazione, oppure se sono queste problematiche che predicono l’uso di particolari stili genitoriali.

Osservando meglio le caratteristiche del disagio mostrato dai bambini, si è comunque arrivati a notare quanto alcuni atteggiamenti genitoriali possono svolgere un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento della problematica.

Uno studio longitudinale del 2014 (Tharner et al.) su più di 2000 bambini americani si è proposto di individuare un profilo comportamentale dei bambini con alimentazione selettiva. I risultati hanno mostrato che i bambini che rientrano in questa categoria consumano meno quantità di alimenti come vegetali, carne, pesce, poco popolari anche tra i bambini che non hanno questo problema. Tuttavia si nutrono in modo simile agli altri bambini di alimenti quali prodotti raffinati e derivati dal grano, come cornflakes, panini,così come di latticini come lo yogurt e frutta. Dato interessante emerso da questo studio è inoltre il fatto che i bambini con alimentazione selettiva consumano maggiormente, rispetto agli altri, prodotti confezionati come biscotti, snacks o patatine.

I ricercatori si sono spiegati questo fenomeno ipotizzando che le madri di questi bambini siano maggiormente permissive nel lasciarli consumare cibi appetibili ma poco sani, per compensare il basso introito di altri alimenti.

Questo potrebbe spiegare anche la scoperta che i bambini di 14 mesi che sono selettivi non hanno un BMI alterato rispetto ai bambini di pari età. Tuttavia, come notato in diversi studi (Dubois et al., 2007; Ekstein et al., 2010) quando raggiungono l’età di 4 anni, questi bambini hanno un BMI più basso e risultano spesso in sottopeso. Questa ricerca ha mostrato anche differenze nel comportamento materno di nutrimento: le madri dei bambini più esigenti esercitano una maggiore pressione a mangiare. L’insistenza genitoriale però, oltre ad essere una reazione normale e comprensibile al rifiuto del bambino a mangiare, può avere anche un effetto controproducente sul bambino, abbassando il livello di divertimento e piacere associato al pasto; oltre a ciò la pressione da parte dei genitori a mangiare può generare ulteriore resistenza, portando i bambini a detestare proprio quei cibi (Birch et al., 1982).Le associazioni tra il modo di comportarsi dei genitori e i problemi alimentari del figlio potrebbero dunque rappresentare effetti bidirezionali di pattern comportamentali che sono stati sviluppati nel corso della prima infanzia (Kreipe et al., 2012).

Non è inusuale inoltre ritrovare che l’ alimentazione selettiva o il comportamento alimentare schizzinoso corrano nelle famiglie, in parte perché questa condizione è biologicamente e geneticamente determinata, in parte perché questa condizione può essere esacerbata da triggers ambientali riguardo al comportamento alimentare.

Uno studio recente (Finestrella, 2012) ha riscontrato infatti una forte associazione tra le abitudini alimentari della madre e del figlio e tra la neofobia della madre e del figlio. Comunque l’esposizione, il modellamento e l’imitazione possono derivare anche dai pari ed essere facilitati dalla frequenza all’asilo nido o della scuola dell’infanzia (Heim et al.2009). Tuttavia gli effetti del peer modelling possono essere negativi se viene osservato rifiuto per la frutta e i vegetali (Hendy et al., 2000) e questi effetti possono essere difficili da invertire (Greenhalgh, 2009).

Un’altra importante indagine sull’ alimentazione selettiva dei bambini, anche per quanto riguarda le varianti non patologiche, ha portato a concludere che i bambini tendono a richiedere circa 15 esposizioni ad un cibo prima che si fidino ad assaggiarlo (Wardle, Cornell & Cooke, 2005) ed un’altra decina di esposizioni per sviluppare una vera e propria preferenza (Wardle et al. 2003). Una ragione di ciò è legata all’espressione della neofobia, che, come già detto, è una una risposta evolutiva normale che tutti i bambini presentano intorno ai 2 anni, sviluppata per assicurare l’evitamento di cibi potenzialmente pericolosi o tossici (Dowey et al., 2008).

Perciò offrendo ripetutamente un cibo inizialmente rifiutato, i genitori giocano un ruolo cruciale nel trasformare un cibo non usuale in uno familiare, diminuendo quindi questa risposta innata. Sfortunatamente molte famiglie non sono consapevoli di questo fenomeno e non associano il rifiuto alimentare a una fase normale dello sviluppo.

Diverse ricerche su neonati di 6-9 mesi (Maier, Chabanet, Schaal, Leathwood, & Issanchou, 2007) e bambini di 2- 5 anni (Carruth & Skinner, 2000; Carruth, Ziegler, Gordon, & Barr, 2004) hanno mostrato che i genitori tipicamente rinunciano ad offrire un cibo rifiutato dopo 5 tentativi, quindi troppo presto affinché un bambino possa abituarsi.

Si può quindi affermare che sia fattori intrinseci al bambino (temperamento, ipersensibilità sensoriale) sia elementi ambientali (pressione a mangiare, stile genitoriale, abitudini alimentari dei genitori, facile rinuncia nell’offrire cibi nuovi) contribuiscono a determinare le attitudini dei bambini sia verso i cibi familiari che non familiari. Vi è comunque la necessità di condurre future studi longitudinali per definire il ruolo della genetica, delle pratiche genitoriali di alimentazione e delle caratteristiche ambientali sull’eziopatogenesi dell’alimentazione selettiva.

Nell’attesa di giungere a una più chiara comprensione del ruolo di ogni fattore, è importante ricordare che comunque, così come vale per la maggior parte dei comportamenti umani, i genitori devono dare il buon esempio, consumando cibi vari e sani, in quanto bambini tendono ad imitare quello che vedono fare da parte di chi li circonda.

Da qui deriva l’importanza di dare una buona educazione alimentare ai genitori per primi, sia riguardo il valore nutrizionale dei cibi, sia riguardo la comprensione di alcuni comportamenti manifestati dai bambini. Va inoltre ricordato che l’emozionalità che si accompagna al momento dei pasti e il significato che viene trasmesso attraverso prima il nutrimento e poi l’alimentazione, diventano fattori imprescindibili per valutare il comportamento del bambino e darne un senso.

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Articolo selezionato ed adattato dalla dott.ssa Carmen Guarino Psicologa Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamentale